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Evaluación del funcionamiento en la vida diaria

Este formulario tiene como objetivo conocer cómo se desenvuelve el paciente en sus actividades cotidianas (alimentación, higiene, movilidad, comunicación, entre otras).

Las preguntas deben responderse según el desempeño habitual del paciente en su vida diaria, no en un día excepcionalmente bueno o malo.

La información será utilizada por el equipo de rehabilitación, y sera de utilidad para el seguimiento y planificación del tratamiento.

No existen respuestas correctas o incorrectas.Responda con sinceridad, según la realidad diaria del paciente.

Muchas gracias por su colaboración.

1. Datos del paciente

¿Quién completa este formulario?
El paciente
Familiar
Cuidador

2. Alimentación

¿Puede comer solo/a?
Sí, sin ayuda
Sí, pero necesita que le preparen o corten la comida
Necesita ayuda parcial
Necesita ayuda total

3. Higiene personal

Para actividades como lavarse la cara, cepillarse los dientes o peinarse:
Independiente
Necesita supervisión o ayuda mínima
Necesita ayuda frecuente
Dependiente total

4. Baño / ducha

Para bañarse o ducharse:
Independiente
Necesita ayuda parcial
Necesita ayuda casi total
Dependiente total

5. Vestido (parte superior)

Para ponerse o sacarse la ropa de la parte superior del cuerpo:
Independiente
Necesita ayuda mínima
Necesita ayuda importante
Dependiente total

6. Vestido (parte inferior)

Para ponerse o sacarse pantalones, ropa interior, medias o calzado:
Independiente
Necesita ayuda parcial
Necesita mucha ayuda
Dependiente total

7. Uso del inodoro

Para usar el baño (llegar, higienizarse y vestirse luego):
Independiente
Necesita ayuda leve
Necesita ayuda frecuente
Dependiente total

8. Control de esfínteres

Orina:
Control completo
Escapes ocasionales
Necesita ayuda o protección
Sin control
Materia fecal:
Control completo
Escapes ocasionales
Necesita ayuda o protección
Sin control

9. Traslados

De la cama a la silla:
Independiente
Ayuda mínima
Ayuda importante
Dependiente total

10. Movilidad

Para caminar o desplazarse:
Camina solo/a
Camina con ayuda técnica
Necesita ayuda de otra persona
Usa silla de ruedas
No puede desplazarse

11. Comunicación

Comprensión:
Comprende sin dificultad
A veces necesita que le repitan
Dificultad frecuente
No comprende adecuadamente
Expresión:
Se expresa claramente
A veces le cuesta expresarse
Dificultad importante
No logra comunicarse eficazmente

12. Cognición y conducta

¿Reconoce personas y lugares?
Siempre
A veces
Rara vez
¿Toma decisiones simples?
Sí
A veces
No
¿Se comporta de manera socialmente adecuada?
Siempre
A veces
No

13. Observaciones

Campo abierto para comentarios adicionales sobre el funcionamiento diario del paciente.

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