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SERVICIO DOMICILIARIO
Centro de Rehabilitación :
Laprida 365 S.M. de Tucumán
Centro de Dia y SIRI:
Av. Libano 1250
Tel: 0381 - 4381016
Tel: 0381 - 4221423
SOLICITUD RESERVA DE CUPO Y CONTINUIDAD AÑO 2023 - INCLUIR SALUD
Ejemplo nota solicitud
Copie en una hoja, saque un foto y suba en el formulario SIGUIENTE
A INLUIR SALUD:
Por la presente solicito para el beneficiario:
_____ nombre y apellido_____________________
DNI: ______________________________________
AFILIADO INCLUIR NUMERO:________________________
autorización para el período 2023 de la prestación: _____________________________________
FIRMA:
ACLARACION:
DNI:
PARENTEZCO CON EL BENEFICIARIO:
TELEFONO DE CONTACTO:
FECHA:
LLENAR EL FORMULARIO
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